د.عطيه: لمضادات الالتهابات غير الستيرودية أضرار جانبية!!

مجلة نبض – أشجان المسعودي:

في مقال سابق حول المسكنات وأضرارها استضفنا الدكتور الفاضل عطيه جبر أستاذ علم الأدوية العلاجية – جامعة القصيم – جامعة السويس وأخصائي الباطنة و الكبد والسكر حيث تحدث عن الباراسيتمول طريقة عمله و أضراره ،واستكمالاً لموضوع المسكنات وأضرارها يتطرق اليوم للنوع الثاني من المسكنات وهي:

 مضادات الالتهابات غير الستيرودية (NSAID) : (الادوية شبيهة الاسبرين )

هي مجموعة من الادوية من مجموعات كيميائية مختلفة و لكنها تتفق في طريقة العمل و التاثير العلاجي و كذلك الاضرار الجانبية . و هي قد سميت غير ستيرودية لنفرقها عن مضادات الالتهابات الاستيرودية (مثل الكورتيزون) و هي المركبات التي تحتوي على نواة الاستيرود ذات الاربع حلقات بنزين .

طريقة عمل هذه المجموعة من الادوية :

اذا ذكرنا هذه المجموعة من الادوية فعلينا سريعا تذكر كلمة البروستاجلاندين فمعظمها مرتبط بها الى حد كبير جدا أي ان هذه المجموعة من الادوية تثبط انزيمات كوكس (1-2-3) و بالتالي تقلل تصنيع مادة البروستاجلاندين و هذا هو السبب في ظهور اثرها العلاجي و كذلك الاضرار الجانبية .

و لقد علمنا من المقال السابق ان انزيم (COX-1 ) موجود اساسا لحماية اعضاء هامة من الجسم وكذلك لتادية وظائفها الطبيعية  عن طريق وجود البروستاجلاندين فيها مثل الكلى , المعدة , الرئتين  ,الاوعية و الصفائح  الدموية و الرحم .

اما انزيم COX- 2 فبالرغم من انه يساهم بجزء صغير  في حماية بعض اجزاء الجسم مثل الكلى و المعدة الا انه اساسا ينشا في مناطق الاتهابات مثل التهاب المفاصل و العضلات و العظام  ولذا فان تثبيطه بواسطة هذه المجموعة من الادوية يقلل هذه الالتهابات و هذا هو السبب الرئيسي لاستخدام هذه الادوية كمضادات للالتهابات  .

الانزيم الثالث و هو COX-3 يوجد اساسا في الجهاز العصبي المركزي (المخ و النخاع الشوكي ) و له علاقة بالاحساس بالالم مركزيا .

وتبعا لتاثير هذه الادوية على هذه الانزيمات الثلاثة تقسم هذه المجموعة من الادوية الى الاتي :

1. أدوية تؤثر على COX– 1 اكثر من COX– 2 مثل الاسبرين و الاندوميثاثين .
2. ادوية متخصصة على COX– 2 فقط مثل الروفي كوكسيب و الفالديكوكسيب .
3. ادوية تؤثر على COX– 2 اكثر من COX– 1 مثل الميلوكسيكام .
4. ادوية متخصصة على COX– 3 مثل الباراسيتامول .
5. ادوية غير متخصصة وتؤثر على الثلاثة انواع من الانزيمات (1-2-3) و معظم الادوية المسكنة تتدرج تحت هذه المجموعة .

و هناك تقسيم اخر لهذه المجموعة تبعا لنوع تثبيط الانزيم كالاتي :

1. تثبيط غير منعكس : مثل الاسبرين (تأثير طويل المفعول) .
2. تثبيط منعكس : اغلب الادوية المسكنة –يختفي تاثير الدواء عند اختفائه من الدم و الجسم .

و في هذا الاطار اود ان اذكر ان حبة واحدة من الاسبرين تسبب بطلان عمل جميع الصفائح الدموية في الجسم بسبب تاثيره الغير منعكس على انزيم COX-1 في الصفائح الدموية و التي ليس بها نواة و بالتالي لا تستطيع تصنيع انزيم جديد و من هنا يستمرعمل حبة الاسبرين لمدة اسبوع كامل و هو تقريبا عمر الصفائح الدموية و لذا يتعين علينا ايقاف الاسبرين قبل اسبوع من العمليات الجراحية خشية النزيف عكس الادوية المسكنة الاخرى و التي من الممكن ان توقف قبل يوم او يومين فقط من العملية و ذلك لان تاثيرها منعكس .

و على الرغم من اتفاقنا جميعا على ان تفسير قدرة هذه الادوية على تقليل الاتهابات هو قدرتها على تثبيط مادة البروستاجلاندين في الاماكن الملتهبة و لكنه ايضا ثبت حديثا ان هناك تاثيرات اخرى مضادة للالتهابات غير طريق البروستاجلاندين مثل عملها في نواة الخلية لتثبيط بعض الجينات التي تصنع مواد التهابية كما ان لها تاثيرات اخرى على غشاء الليزوزوم ونظام  الكاليكرين و الجزيئات الشاطحة .

ربما يتسائل القارئ نعرف اناسا كثيرين يتعاطون هذه الادوية لعلاج الاتهابات مثل :خشونة المفاصل , و الاتهابات الروماتزمية و غيرهما , و عرفنا ان تفسير ذلك ان هذه الادوية تثبط (COX– 2 ) و بالتالي البروستاجلاندين التي تنشا في هذه الاماكن و كانت السبب للالتهابات , و لكن ما تفسير كونها تخفض درجة حرارة الجسم و كذلك كيف تسكن الالام . و حقيقة و كما استهللنا المقال بان كلمة السر لهذه المجموعة هي كلمة البروستاجلاندين فمثلا كيف تخفض الحرارة لانها تثبط انزيمات COXs في المخ و بالتالي تكوين مادة البروستاجلاندين في مركز التحكم بالحرارة في المخ و بالتالي تنخفض درجة الحرارة الى الطبيعي (37) درجة و هنا يلاحظ ان هذه المسكنات لا تستطيع تخفيض الحرارة اقل من (37) درجة كما انها لا تقلل حرارة الجسم الناتجة من ضربة الشمس مثلا لانه في مثل هذه الحالات ليس هناك زيادة في نشاط انزيمات COX و بالتالي مادة البروستاجلاندين كلمة السر و التي تعمل عليها مثل هذه الادوية , اما من ناحية كيف تسكن هذه الادوية الالم فايضا السر هو تثبيط البروستاجلاندين طرفيا ومركزيا و كلا النوعين يساهمان في احداث الالم و زيادته , و ربما يتسائل اخر كيف تسكن هذه الادوية الالم في حالات الصداع و الصداع النصفي وعسر الطمث عند السيدات و الاجابة واحدة و السر واحد هو تثبيط مادة البروستاجلاندين سواء في الاوعية الدموية في المخ او في الرحم في حالة عسر الطمث  و هكذا .

الاضرار الجانبية لهذه المجموعة من المسكنات :

الان وبعدما فهمنا كيف تعمل هذه المسكنات لم يعد صعبا ان نفهم اضرارها الجانبية و لماذا حدثت و قبل الخوض فيها لابد ان نلخص هنا ان الباراسيتامول يعمل على البروستاجلاندين المركزي في المخ فقط و لذلك ليس له تاثير مضاد للاتهابات كما انه ليس له اضرار على الاعضاء الطرفية مثل المعدة و الكلى و الرئتين و صفائح الدم بينما هذه المجموعة من المسكنات تؤثر و بدرجات مختلفة على تصنيع البروستاجلاندين طرفيا و مركزيا و لذا فان لها اثار مضادة للالتهابات و كذلك اضرار على الاعضاء الطرفية مثل المعدة و الكلى و الرئتين وصفائح الدم و الاوعية الدموية .

و لذا فان الاعراض الجانبية المشتركة لهذه المجموعة هي :

1-      المعدة :

عسر هضم وحموضة و التهابات المعدة وقرح بالمعدة و نزيف والسبب هو تثبيط مادة البروستاجلاندين الطبيعية والتي تحمي المعدة بالاضافة الى تثبيط عمل الصفائح مما يؤدي الى نزيف , و هنا لا يفوتنا ان نعرف ان الادوية التي تثبط (COX– 2) فقط مثل السيليكوكسيب و بالتالي لاتؤثر على(COX-1)الطبيعي في المعدة و بالتالي يكون تاثيرها اقل حوالي 50% على المعدة من مثيلاتها الغير متخصصة .

كما لا يفوتنا ان نذكر بان الاسبرين حتى بالجرعة الصغيرة 81 مج من الممكن ان يؤثر على المعدة و لكن بطريقة اقل كثيرا من الجرعات الكبيرة , كما نذكر انه في حالة تعاطي دواء مضاد لحموضة المعدة مثل الاوميبرازول  مع هذه الادوية يقل ضررها على المعدة حوالي 50% و تكون في التاثير الجانبي على المعدة  مثل الادوية المتخصصة على (COX– 2 ).

يزداد تاثير هذه  الادوية على المعدة في المرضى كبار السن > 65 الذين يتعاطون مسكنات اخرى او كورتيزون او مضادات للتجلط اوذوي الامراض المزمنة مثل امراض الكلى و القلب و السكر و غيرها .

2-      الجهاز الدوري :

• من الممكن لهذه الادوية ان ترفع الضغط قليلا بسبب حجز الملح و الماء  في الكلى نتيجة تثبيط مادة البروستاجلاندين في الكلى و بالتالي المرضى اللذين يتعاطون ادوية ضغط عند تناولهم مثل هذه الادوية من الممكن ان يضطرب تحكمهم في الضغط و يحتاجون مراجعة لتعديل جرعات الادوية .
• مرضى فشل القلب: بسبب زيادة الضغط وحجز الملح و الماء في الجسم يزداد تورم القدمين لديهم و كذلك علامات فشل القلب مثل كرشة النفس وضعف المجهود .

3-      الكلى  :

منطقيا بسبب منع تكوين مادة البروستاجلاندين في الكلى وهي مادة هامة جدا للكلى ولا سيما الكلى المريضة حيث انها تعتمد عليها في زيادة تيار الدم و بالتالي فان نقصها او منعها يؤدي في مثل هؤلاء المرضى الى تدهور شديد و مفاجئ في حالة الكلى .

كما ان الاستخدام المزمن لهذه المسكنات من الممكن ان يضر الكلى ضررا كثيرا ولا سيما في المنطقة الداخلية للكلى و لذا نحذر كل مرضى الكلى من الاكثار من المسكنات .

4-      الدم :

• نزيف و نقص كرات الدم البيضاء و انيميا (المجموعة الغير متخصصة) .
• تجلط و حدوث ذبحة صدرية او سكتة دماغية (المجموعة المتخصصة لـ COX – 2 )

و هنا لزم التنبيه ان جميع مرضى القلب او الجهاز الدوري لابد ان يمتنعوا عن تعاطي مجموعة COX– 2 حيث ان ذلك يشكل خطرا كبيرا عليهم في احداث الجلطات في القلب او المخ و السبب واضح ان هذه المجموعة تثبط (COX– 2 ) و تترك (COX– 1 ) ينشط و يؤدي الى تجميع الصفائح الدموية وحدوث الجلطات عكس المجموعة غير المتخصصة مثل الاسبرين و التي من الممكن ان تؤدي الى حدوث نزيف .

5-      الحمل و الرحم  :

هذه المجموعة من الادوية تعتبر فصيلة د حسب منظمة الادوية و العلاج الامريكي  في الثلث الاخير من الحمل و لذا  هي ممنوعة في هذا الوقت من الحمل و السبب انها من الممكن ان تؤدي الى :

• نزيف في الرحم او الطفل .
• الانسداد المبكر للقناة الواصلة بين الشريان الاورطي والشريان الرئوي في الجنين بما يضر الطفل ضررا كبيرا .
• تاخير الولادة حيث انها تعتمد على مادة البروستا جلاندين .

اما في الثلث الاول و الثاني فتقسم هذه الادوية تحت فصيلة ج أي من الممكن ان تعطى عند الحالة الشديدة اليها .

6-      تأثيرات اخرى بسيطة مثل  :

• الجهاز العصبي : دوران و صداع .
• الجلد : حساسية و طفح جلدي .

7-      الرئتين :

في حوالي 5 – 10 % من مرض الربو الشعبي عند تعاطيهم المجموعة الغير متخصصة مثل الاسبرين من الممكن ان يزيد لديهم ضيق الشعب و ربما تحدث مصاحبة له حساسية و زكام و الحل هنا هو عدم اعطاء هذه المجموعة و اعطاء الباراسيتامول كبديل او المجموعة المتخصصة ( COX– 2 )اذا احتجنا مسكنا في مثل هؤلاء المرضى  .

8- الكبد :

لا يفوتنا هنا ان مرضى الكبد المزمن من الخطورة عليهم بمكان ان يتعاطوا مثل هذه المسكنات ليس فقط للتاثير الضار لهذه الادوية على الكبد و لكن ايضا لحجزها الملح و الماء و زيادة التورم لدى هؤلاء المرضى ثم الاخطر و هو حدوث نزيف حاد لان هذه الادوية تثبط عمل الصفائح الدموية , و مرضى الكبد اساسا لديهم مشكلة في تصنيع المواد اللازمة لتجلط الدم بسبب مرض الكبد المزمن و بالتالي تتفاقم المشكلة عند تعاطي مثل هذه الادوية .

و انا هنا دائما اذكر طلبتي بحوادث كثيرة قابلتني و انا في عيادتي في مصر من مرض كبد وصف لهم خطا بواسطة اطباء غير مدركين لابعاد هذه المشكلة الكبيرة مثل هذه الادوية و في كثير من الاحيان أودت بحياة الكثير منهم بسبب النزيف الحاد .

و في النهاية لابد ان اذكر ان هذه الاعراض الجانبية التي تم شرحها هي اعراض عامة لهذه الادوية و لكن هناك اعراض جانبية خاصة بكل دواء مثلا , فمثلا : الاندومسيثاسين يسبب صداعا شديدا  او اضطراب بالجهاز العصبي , اما الاسبرين فممنوع منعا باتا في الاطفال اقل من 12 عاما لانه من الممكن ان يسبب متلازمة ري و هي عبارة عن ضرر شديد للكبد و المخ وتشنجات و من الممكن ان تودي الى الوفاة في حالة كان لدى الاطفال حرارة ناتجة من التهابات فيروسية و السبب غير معلوم للان و لذا وجب التنبيه ,و من هنا نلاحظ انه لا يوجد الاسبرين في شكل شراب او معلق ؛ حتى لا يوصف للاطفال , اما الاقراص 81 مج و التي كتب عليها اسبرين اطفال فهذا خطا جسيم فهي ليست للاطفال انما  للكبار الذين يعانون من مشاكل في تجلط الدم و كذلك مرضى السكر لحماية القلب و الاوعية الدموية .