الخطة العلاجية للـ (Dyslipidemia)

مجلة نبض – أشجان المسعودي:
إن إرتفاع دهون الدم ولا سيما الكوليسترول وبالذات النوع منخفض الكثافة ( LDL) لهو السبب الرئيسى لتصلب الشرايين ثم انسدادها بالجلطات بعد ذلك وبالتالي حدوث الذبحة الصدرية و الجلطات القلبية و الدماغية و التي تعتبر السبب الرئيسي للوفاة في كثير من الدول بما فيها المملكة العربية السعودية .ان زيادة دهون الدم ولا سيما الكوليستيرول منخفض الكثافة(LDL) يعتبر القاتل الصامت حيث ان المريض يفاجىء بهذه المضاعفات الخطيرة وهو لا يدرى أن هذا القاتل الصامت قد رسم خطته وبدأ عمله من سنوات طويلة بل وربما تكون قد بدات منذ سنوات الطفولة.

وعلى أية حال يحدث كثيراً أن يأتيك مريض بتحليل دهون الدم سواء كان التحليل روتينياً أو بناء على طلب الطبيب فكيف نتعامل مع هذا المريض وما هى خطة علاجه فى خطوات منتظمة ؟ اسئلة يجيب عنها د.عطيه جبر  استاذ الادوية و العلاجيات بجامعة القصيم اخصائي امراض الباطنة و الكبد. في مقال حول الخطة العلاجية لل(dyslipidemia).

1. أنظر إلى نتائج التحاليل وحدد أى دهون الدم هو الذى به مشكلة هل هو زيادة  الكولستيرول ( LDL) أم الدهون الثلاثية (TG) أو إنخفاض الكوليسترول عالى الكثافة ( (HDL و هو الكلوستيرول المفيد الذي يمنع تصلب الشرايين.
2. حدد هل هذه الحالة إبتدائية أم ثانوية:

         أ- علامات أن الحالة إبتدائية: وجود تاريخ عائلى للمرض – وجود ترسبات للدهون على الجلد أو الوجه(xanthomas-xanthelasmas) –وجود إرتفاع شديد فى دهون الدم مثل (     TG     >  1000)

         ب-علامات أن الحالة ثانوية : هى وجود سبب لذلك مثل مرض السكرى- نقص إفراز الغدة الدرقية – أمراض الكلى والكبد أو السمنة  أو ربما يكون السبب هو أدوية و أشهرها هى ايزوتريتينويون – الهرمونات الجنسية – الكورتيزون – السيكلوسبورين – حبوب منع الحمل – مدرات البول –  B blockers  و غيرها.

3. إبحث عن عدد عوامل الخطورة على القلب فى المريض(RISK FACTORS) وهى :.

• العمر أكثر من  45سنة في الذكور – 55 سنه في الإناث
• تاريخ عائلى لأمراض القلب في ذوى المريض من الدرجة الأولى
• وجود إرتفاع فى ضغط الدم أو يتعاطى المريض علاجاً للضغط
• التدخين
• تقل قيمة H D L   فى الدم عن 40 مجم/دل في الذكور – أو50 مجم/ دل في الإناث

4. أنظر هل يوجد لدى المريض IHD   أو IHD equivalent  مثل السكرى – تصلب الشرايين الطرفية – أو شرايين الرقبة

          ملحوظة هامة : يعتبر مرض السكري IHD equivalent  و ذلك نظرا لزيادة نسبة امراض القلب في مرضي السكري

5. بناء على ما سبق حدد هدفك من العلاج وهو كالأتى :.

          أ- LDL    : وهو الأهم فى العلاج:

• يكون أقل من 160 مجم / دل إذا لم يكن هناك IHD ولا يوجد إلا عامل واحد من عوامل الخطورة أو لا توجد اية عوامل .
• أقل من 130 مجم / دل إذ1 لم يكن هناك   IHDولكن يوجد عاملان من عوامل الخطورة.
• أقل من 100 مجم / دل إذا كان هناك IHD   أو أحد IHD equivalent    مثل مرض السكرى.
• أقل من 70 مجم / دل إذا كان هناك IHD وسكرى أوالعديد من عوامل الخطورة.

         ب- إذا كان الإرتفاع فى الدهون الثلاثية أو  كلا من الدهون الثلاثية والكوليسترول فإنه لابد أن يكون هناك هدفان للعلاج وهما :

• هدف أولى : وهو  LDL   كما سبق فى  ( أ )
• هدف ثانوى : وهو NON-HDL  والذى يكون أكثر من  LDL   ب 30 مجم / دل

6. بداية العلاج:

• قبل أن تبدأ بالعلاج الدوائى لابد أن تبدأ ب Life Style   سواء أكانت الحالة 1 ry  أو  2ry  مع ملاحظة أنه إذا كان الإرتفاع فى دهون الدم شديدألابد أن تبدأ بكل من    life Style + الدواء معاً فى نفس الوقت

• إذا كان الكوليسترول هو المرتفع فإن الدواء المفضل هو Statins  سواء كان العلاج للوقاية الإبتدائية قبل حدوث  IHD أو الوقاية الثانوية أى بعد حدوث IHD. وإذا وصلت الى الجرعة القصوى من ال Statins  ولم تصل إلى هدفك بعد فالأصح أن تخفض جرعته إلى النصف ثم تضيف له إما  ezetimibe  أو  Resin   أو Niacin  أو  Fibrates  ولكن كن حذراً بسبب التأثير الجانبى لجمع الأدوية معاً على العضلات (Myositis).

• ولذلك فقبل أن تصف   Statins  للمريض لابد من عمل تحاليل أولية هى وظائف الكلى والكبد  CKو  الخاص بالعضلات
• تابع مفعول ال Statins  أيضا بتحاليل دهون الدم ووظائف الكلى ووظائف الكبد كل 1.5 شهر ثم كل 6 شهور إلى أن تصل إلى هدفك من العلاج بعدها يتم عمل هذه التحاليل كل عام .
• لا يطلب تحليلCK   بعد ذلك إلا إذا إشتكى المريض من العضلات أو ظهر إحمرار فى البول وبالذات عند تعاطى أدوية أخرى مع ال  Statins  مثل مضادات الفطريات والمضادات الحيوية Macrolides وبالذات فى المرض كبار السن ومرضى الكلى – والحوادث وغيرها .

7. في حالة ما إذا كانت الدهون الثلاثية هى المرتفعة أوهناك إنخفاض فى HDL

• سوف يكون هناك هدفان من العلاج L D L- &   NON- HDLكما سبق ذكره
• إذا كانت   TG  أقل من 400 مجم\دل نبدأ أيضاً ب Statins  كما سبق توضيحه
• أذا كانت  TG  أكثر من 400 مجم\دل نبدأ ب  Fibrates أو النياسين حتى تنخفض تحت   400مجم / دل
• من الممكن أن نجمع Statins + Fibrates  أو النياسين حسب الحاجة مع مراعاة الاحطياطات السابق ذكرها ..

8. بالنسبة لمرضى السكر .

• يفضل أن تستخدم  Statins مهما كان نوع DYSLIPIDEMIA
• من الممكن أن تضيف  Fibrates   حسب الحاجة لخفض  TG كما سبق تفصيله في 7
• كل مرضى السكر بعد سن  40 لابد من تعاطى  Statins  سواء كان لديه إرتفاع فى الدهون أم لا لما له من فوائد أخرى كثيرة على الصحة غير خفض الدهون مثل منع التجلط وتحسين الجدار الداخلى للشرايين   و الاقلال من الوفيات التي تعود الي امراض القلب
• إذا كان المريض تحت سن ال 40 ولديه Risk factors)  ( أخرى مثل الضغط  أو مضاعفات السكرى أو تاريخ عائلى ل  IHD  يأخذ المريض  Statins  أيضاً

 مدة العلاج :
إذا كانت الحالة ثانوية فإن مدة العلاج تتوقف على وجود السبب مثل تعاطى الادوية السابق ذكرها، أما إذا كانت الحالة إبتدائية غير معروفة السبب وغالبا ما تكون ذات طابع عائلى فإن العلاج يستمر لفترات طويلة جداّ بل و ربما مدي الحياة و هنا خطأ شائع لابد من التنويه اليه حيث لوحظ ان الكثير من المرضي يتوقف عن تعاطي العلاج بعد مدة ربما لا تزيد عن شهور قليلة رغم ان حالته ابتدائية بمعني غير معروفة السبب وبالتالي لم يتم علاج السبب فمن المنطقي ان تعود الدهون الي ارتفاعها من جديد بعد توقف العلاج  و كاننا لم نعالج شيئاّ.
و من هنا وجب التنبيه علي هؤلاء المرضي باستمرارية العلاج تماما مثل مرضي الضغط و السكري و غيرها من الامراض المزمنة و التي لا يتوقف علاجها . 

ملاحظات هامه على علاج ال DYSLIPIDEMIA

1-      اقوى ال Statins  وأطولها مده هما  Atorvastatin  Rosuvastatin  &   فإن فترة نصف العمر لكل منهما تتعدى 12 ساعة وبالتالى يمكن تعاطيهما فى أى وقت من اليوم، أما الأدوية قصيرة العمر مثل SIMVASTATIN  والتى لاتزيد فترة نصف العمر الخاصة بها عن 4 ساعات فإنها لابد وأن تؤخذ مساء ويفضل بعد العشاء حتى تقلل من تصنيع الكوليسترول والذى يتم بعد منتصف الليل غالبا.

2-      لا تعطى النياسين لمرضى السكر او النقرس لأنه يرفع مستوى السكر وحامض البوليك فى الدم

3-      ال  Fibrates عكس النياسين فهى تخفض كل من السكر فى الدم وكذلك حامض البوليك

4-      الدواء الوحيد الذى يخفض مستوي Lp(a)   الضار والذى يساعد فى تصلب الشرايين هو النياسين

5-      أقوى دواء لرفع   HDL  هو النياسين ثم  يليه Fibrates

6-      الدواء الذى من الممكن أن يسبب حصوات المرارة هو Fibrates

7-      الدواء الوحيد المسموح به لعلاج DYSLIPIDEMIA  أثناء الحمل هو  Resins

8-      لا تحلل الدهون فى فترات الرجيم أو بعد   MIحيث أن نتائج التحليلات فى هذه الظروف تكون غير حقيقية .

9-      نبدأ العلاج بال Statins  بجرعة صغيرة و نتابع مفعولها كل شهر و نصف  مع ملاحظة  أن مضاعفة جرعة  Statins تزيد من نسبة  خفض الدهون في الدم  فقط  ب 5 % فقط مع زيادة مضطردة فى الأعراض الجانبية ولاسيما إلتهاب العضلات(MYOSITIS) و لذا فمن الافضل لتجنب ذلك ان تخفض جرعة Statins الي النصف او الربع و تضيف اليها دواء اخر لخفض الدهون من مجموعة ال Fibrates او ال  Niacin او ال Ezetimibe  حسب نوع الدهون المرتفعة فاذا كانت ال TG هي المرتفعة نضيف Fibrate او Niacin  اما اذا كان الكلوستيرول هو المرتفع فنضيف ال Ezetimibe

10-  إذا  كان المريض يأخذ ال Statins ثم وصف له دواء أخر من مثبطات إنزيمات الكبد مثل مضادات الفطريات والمضادات الحيوية Macrolides  فإن هناك خطورة فى عدم تكسير Statins وبالتالى زيادتها في الدم وحدوث مضاعفات جانبية كما سبق ذكره والدواء الوحيد الذى ليس له DDI مع هذه الادوية هو  Pravastatin