تضخم الغدة الكظرية الخلقي

مجلة نبض – بيان الميمني :
الغدة الكظرية من أهم الغدد في جسم الانسان وذلك لاحتوائها على هرمونات أساسيه يعتمد عليها الانسان اعتماداً كليه ولايمكن العيش بدونها
في هذا المقال نستعرض مع الدكتور عبد المعين الآغا استشاري الغدد الصماء والسكري لدى الاطفال – مستشفى جامعة الملك عبد العزيز بجدة – مرض تضخم الغدة الكظريه الخلقي (أنواعه – أعراضه – وطرق علاجه وبعض النصائح للمرضى المصابين بهذا المرض ).

ماهي هرمونات الغدة الكظرية (الغدة الفوق كلوية) ؟
الغدة الكظرية (الغدة الفوق كلوية) تنتج العديد من الهرمونات كما يلي:
1- هرمون الكورتوزول (الهيدرو كورتوزون) وهو الهرمون المسئول على تنظيم مستوى السكر في الدم ومنعه من الهبوط في حالة عدم الأكل والصيام وكذلك مسئول على الحفاظ على نسبة ضغط الدم في المستوى الطبيعي وكذلك هو المسؤول عن الحيوية والنشاط في جسم الإنسان ويقوم ايضاً بإبطاء الالتهابات الناتجة كرد فعلي لجهاز المناعة
2- هرمون الألدستورون : يساعد ايضا في الحفاظ على ضغط الدم في المعدل الطبيعي وكذلك الحفاظ على التوازن بين الأملاح والماء بالجسم عن طريق مساعدة الكلى بالاحتفاظ بالصوديوم وإخراج البوتاسيوم وعندما يقل مستوى هرمون الألدوسترون يحدث خلل بوظيفة الكلى مما يؤدي إلى انخفاض شديد في ضغط الدم .
3- هرمون الذكورة (الأندروجين) : وهو الهرمون المسئول على الصفات الذكرية في الجسم وهذا الهرمون يتواجد في كلا الجنسين من الذكر والأنثى ويفرز من الغدة الكظرية بشكل متساوي في الجنسين للمولود داخل رحم الأم الذكر يحتاج هذا الهرمون بنسبة كبيرة لتكوين الأعضاء التناسلية أما الجنين الأنثى يحتاج إلى كمية بسيطة من هذا الهرمون من أجل تكوين جزء بسيط من الأعضاء التناسلية

تضخم الغدة الكظرية :
من أهم هذه الأمراض الوراثية التي تصيب الغدة الكظريه مرض يسمى تضخم الغدة الكظرية الخلقية وهو مرض وراثي ناتج عن خلل أو اضطراب في عمل الإنزيمات الموجودة داخل الغدة الكظرية من أجل إنتاج الهرمونات التي ذكرت سابقاً وأهمها تصنيع هرمون الكورتوزول (الهيدروكورتوزون) وكذلك تصنيع هرمون الألدسترون (هرمون تنظيم الملح) وكذلك هرمون الأندروجين .
من أهم هذه الأنزيمات أنزيم يسمى 21 هيدروكسوليز وهو ينقص في هذا المرض بسبب الوراثة المتنحية في حوالي 95% من الحالات وفي هذا المرض يكون هرمون الكورتوزول إنتاجه ناقصاً في جميع الحالات ولكن حدة نقصه تختلف من طفل إلى آخر فهنالك الحالات الحادة جداً يكون مستوى الكورتوزول ضئيل جداً وهنالك الحالات المتوسطة الحدة يكون الكورتوزول ناقصاً بعض الشيء وهنالك الحالات خفيفة الحدة يكون نسبة هرمون الكورتوزول نقص هرمون الكورتوزرول بسيط جداً ولا يظهر علامات هذا المرض في الحالات الخفيفة أو خفيفة الحدة إلا بعد عمر 3 – 4 سنوات هذا المرض حدته تختلف من طفل لآخر إعتماداً على نقص هذا الإنزيم أو أي إنزيمات أخرى مثل إنزيم 11 هيدروكسوليز وإنزيم 3 بيتا هيدروكسوليز وغيرها من الإنزيمات لكن الأكثر شيوعاً هو إنزيم 21 هيدروكسوليز ونقص إنزيم 11هيدروكسوليز بيتا وجميعها موجودة هذه الجينات المسئولة عن هذه الإنزيمات تقع على الكروموسوم رقم 6 وينتج عن ذلك بالإضافة إلى نقص هرمون الكورتوزول نقص تصنيع هرمون الألدسترون في تقريباً 60 – 70% من الحالات مما ينتج عنه فقدان الجسم من معدن الصوديوم والمولود المصاب بهذا النقص من هرمون الألدسترون يكون عرضة لنقص معدن الصوديوم في الدم وارتفاع معدن البوتاسيوم في الدم . ونقص معدن الصوديوم يؤدي إلى هبوط حاد في الضغط وكذلك الجفاف وأن يكون الطفل هزيلاً ضعيفاً وزيادة معدن البوتاسيوم في الجسم يؤدي إلى تأثر ضربات القلب ولربما لا سمح الله يؤدي إلى توقف عمل القلب . هذا الهرمون ضروري جداً من أجل تنظيم الأملاح في الجسم والجدير بالذكر أن الأطفال المصابين بهذا المرض إذا لم يعالجوا منذ اكتشاف المرض في وقت مبكر يكونون لا سمح الله عرضة للوفاة لذلك يجب تشخيص هذا المرض في أسرع وقت ممكن .
كذلك من صفات هذا المرض الوراثي زيادة في نسبة الأندروجين المفرز من الغدة الكظرية وزيادة هرمونات الأندروجين عند المواليد الإناث يكونوا مشكلة صحية حيث يولدون بتشوهات في الأعضاء الجنسية وتكون أعضائهم التناسلية أقرب للذكر منها للأنثى وبالتالي عند ولادة هؤلاء المواليد الإناث الطبيب في اللحظات الأولى من الولادة لايقدر أن يحدد جنس المولود إن كان ذكراً أو أنثى ويلجأ بعد فضل الله إلى مجموعة من التحاليل السريرية والأشعات لتحديد جنس هذا الطفل .هذا المرض كما ذكرنا سابقاً هو مرض وراثي وينتج بشكل أكبر عند زراج الأقارب ولكن ممكن أن يحدث هذا المرض في أبوين غير أقارب ولكن أكثر شيوعاً في زواج الأقارب .

أنواع تضخم الغدة الكظرية :
تضخم الغدة الكظرية الخلقية الكلاسيكية :
تضخم الغدة الكظرية الكلاسيكية تكون الأعراض ظاهرة منذ الولادة وتكون أعراض حادة جداً .
وفي النوع الأول الكلاسيكي هنالك نوعان:
النوع الأول : وهو النوع يصاحبه فقدان الملح ويشكل تقريباً 67% من الحالات الموجودة داخل هذا المرض .
والنوع الثاني : هو الذي لا يصاحبه فقدان للأملاح وهو يشكل تقريباً 33% من الحالات .

تضخم الغدة الكظرية الخلقية الغير كلاسيكية .
ويقدر معدل انتشاره إلى مولود لكل ألف طفل في العالم وكذلك هو أكثر شيوعاً لدى الدول التي ينتشر بها زواج الأقارب ولذلك ننصح جميع المرضى بالابتعاد عن زواج الأقارب لمنع أو التقليل من هذا المرض وجميع الأمراض الوراثية .
في هذا المرض يمكن فحص الطفل عند الولادة أمراً ممكن في المقام الأول من خلال الكشف عن نسبة مركب كيميائي يسمى 17 هيدروكسي بروجوسترون وهذا التحليل في بعض أنحاء العالم يجرى بشكل روتيني لكل مولود أو مولودة تولد للكشف المبكر جداً عن هذا المرض وذلك لأن هذا المرض لربما يؤدي لا سمح الله إلى الوفاة إذا تأخرتشخيصه وعلاجه ولكن لا يوجد لدينا إلى الآن فحص روتيني لهذا المرض مقارنة بدول العالم الأخرى ولكن يوجد لدينا التحاليل الكافية لتشخيص هذا المرض عند ظهور الأعرض المصاحبة له

ماهي الأعراض التي تظهر على المولود الذي يعاني من تضخم الغدة الكظرية الخلقية الوراثية؟
كما ذكرنا سابقاً الأعراض تختلف حدتها على درجة نقص الإنزيمات المسئولة على تصنيع الهرمونات داخل الغدة الكظرية ومن أهم هذه الإنزيمات هو نقص هرمون إنزيم 21 هيدروكسوليز والأعراض تختلف إذا كان هذا المرض كلاسيكياً أو غير كلاسيكياً .
النوع الأول وهو النوع الكلاسيكي: تكون الأعراض ظاهرة منذ الولادة وعند المواليد الإناث يكون هناك تشوه جنسي تشوه في الأعضاء التناسلية ويكون منظهر الأعضاء التناسلية غامضة وعلى سبيل المثال يكون حجم البظر أقرب منه للقضيب أكثر من الوضع الطبيعي للإناث وكذلك يكون هنالك اشتراك في فتحة البول والفتحة التناسلية تكون في كثير من الحالات فتحة واحدة مشتركة ويكون هنالك التحام في الشفرين مما يكون له تشوه واضح في الأعضاء الجنسية كذلك لابد الإشارة أن بالرغم من أن الأعضاء التناسلية الخارجية تكون مشوهة في هذا النوع الكلاسيكي من هذا المرض ولكن الأعضاء الداخلية التناسلية تكون سليمة جداً فيكون عند الإناث الرحم والمبايض وقناة فالوذ تكون بشكل طبيعي جداً ولكن الغموض فقط في الأعضاء الخارجية التناسلية وبالإضافة إلى ذلك يكون من أحد أعراض هذا المرض اختلال في نسبة هرمون الكورتوزول ونقصه في الدم وكذلك اختلال في هرمون الألدسترون ينتج عنه اختلال في نسبة المعادن الموجودة داخل جسم هذا المولود .أما الأولاد المولودين بهذا المرض الكلاسيكي فلا يكون عندهم في معظم الحالات علامات تشوهات في الأعضاء التناسلية ولكن يكون لربما حجم القضيب أكبر من غيره في هذا العمر لدى المواليد وكذلك ظهور زيادة في صبغة الميلانين في لون الجلد وهؤلاء الأولاد لايشخصون عادة عند الأيام الأولى من الولادة إلا بعد ظهور علامات فقدان الملح وعادة تظهر في 7 – 14 يوم من الولادة عندما يأتي هذا المولود في حالة إلى الطوارئ ويعاني من القيء وفقدان الوزن والخمول والجفاف هو نقص في صوديوم في الدم وزيادة في بوتاسيوم الدم وفي بعض الأحيان يأتي هذا الطفل الذكر في اليوم 7 – 14 يوم من الحياة لربما يأتي في حالة حرجة جداً وهبوط حاد في الدورة الدموية وضغط الدم وأحياناً إذا تأخر الوالدين في إحضار هذا المولود بسرعة إلى الطوارئ لربما ينتج عنه لاسمح الله الوفاة لذلك نشير إلى ضرورة عدم تأخير تشخيص هذا المرض بالتحاليل والعلاج مباشرة وعدم تأخيره .
النوع الثاني الغير كلاسيكي : الأولاد الذين لا يكون لديهم فقدان لهرمون الألدسترون أو كما ذكرنا تشكل هذا النوع الغير كلاسيكي 33% يأتون غالباً من عمر سنتين – 4 سنوات بعلامات زيادة الأندروجين وبالتالي لربما يأتي الطفل وعنده شارب أو شعر في اللحية وكذلك شعر في منطقة العانة وهو لا يزال في عمر صغير جداً وسبب ذلك هو زيادة في إفراز هرمونات الأندروجين من الغدة الكظرية وهذا النوع يسمى تضخم الغدة الكظرية الخلقية الغير كلاسيكية وفي هذا النوع لا يكون هنالك نقص في هرمون الكورتوزول بشكل ملحوظ ويكون نسبة المعادن في الدم الصوديوم والبوتاسيوم بالشكل الطبيعي ولكن أكبر مشكلة تواجه الأطفال المولودون بهذا النوع ظهور الشعر في وقت مبكر جداً وبالتالي يكون شيء غير مقبول لدى أفراد المجتمع المختلفة .ومن الممكن في هذا النوع الغير كلاسيكي لا يظهر في عمر مبكر ومن الممكن يتأخر ظهوره إىل وقت البلوغ عندما تعاني الأنثى من عدم حدوث الدورة الشهرية وذلك بسبب زيادة في هرمونات الأندروجين
وكذلك لدى الذكور والإناث المصابين بهذا النوع من المرض تكون نسبة الشعر لديهم عالية جداً في جميع أنحاء الجسم ويكون هنالك ظهور حب الشباب وزيادة في إفراز هرمون الميلانين المسئول على أن يكون لون البشرة غامقاً بسبب زيادة في إفراز هذا الهرمون .

التحاليل والفحوصات التي يجب عملها :
حقيقة هذا المرض كما ذكرنا سابقاً يؤدي إلى اختلال في نسبة الأملاح في الجسم لذلك من الضروري جداً عمل وظائف الكلى ونسبة الاملاح والسكر في الدم في المرض الكلاسيكي التي تم ذكره يكون هنالك نقص شديد في نسبة الصوديوم في الدم وارتفاع في نسبة البوتاسيوم في الدم وكذلك لربما تكون نسبة السكر في الدم منخفضة بسبب انخفاض هرمون الكورتوزول وهذا بسبب قصور الغدة الكظرية
وكذلك من التحاليل الضرورية جداً وهو تحليل مركب كيميائي يسمى 17 هيدروكسي بروجوسترون وفي جميع حالات هذا المرض يكون هنالك مستوى عالي في نسبة هذا الهرمون في الدم .وكما ذكرنا سابقاً في 95% من الحالات الكلاسيكية تكون بسبب نقص أنزيم 21 هيدروكسوليز ويكون هذا المركب نسبته عالية في دم الطفل المولود أو الطفلة المولودة بهذا المرض .
كذلك لربما يحتاج هذا الطفل إلى عمل أشعات الموجات الفوق صوتية لإثبات وجود الرحم والمبايض لدى الإناث والتأكد من عدم وجود أعضاء تناسلية داخلية أنثوية لدى الذكور .
كذلك يحتاج المولود لعمل أشعة لليد أو مفصل الركبة لتحديد العمر العظمي لهذا الطفل ومن الضروري جداً عمل الكروموسومات لللتأكد من جنس هذا المولود الذي تم ذكره سابقاً يكون جنس هذا الطفل غير واضح تكون الاعضاء التناسلية مشوهة وبالتالي لابد من عمل تحليل الكروموسومات للتأكد هل ذكر أم أنثى فإذا كان المولود ذكراً كان نوع الكروموسوم46XY وإذا كان المولود أنثى كان نوع الكروموسوم 46XX .

كيفية علاج النوع الكلاسيكي :
من الضروري جداً إعطاء هرمون الكورتوزول على شكل مركب الهيدروكورتوزون خلال مرحلة الطفولة وهذا النوع من الكورتوزول المسمى الهيدروكورتوزون يكون ضروري جداً لإعادة النشاط والحيوية لهذا المولود والحفاظ على نسبة السكر في الدم ونسبة الضغط في الدم ، وهذا العلاج بهرمون الكورتوزول يكون مدى الحياة وبعد مرحلة الطفولة يكون نوع البيدريسيلون أو الديكساميثازون ويمكن استخدامه للبالغين ولكن بجرعة دقيقة من قبل الطبيب المعالج .
كذلك من طرق العلاج لهذا المرض إعطاؤه دواء يسمى الفلورونيف (فلودروكورتوزون) هذا الدواء هو الدواء المسئول المشابه لهرمون الألدسترون الناقص وهو ضروري جداً لإعطائه عند الأطفال المواليد الذين يعانون من اختلال في مستوى الصوديوم والبوتاسيوم في الدم .وفي المراحل الأولى من عمر هذا الرضيع يحتاج بالإضافة إلى دواء الفلورونيف يحتاج إلى كميات أكثر من ملح الصوديوم يضاف إلى الحليب وبعد ذلك إلى الطعام يحتاجون نسبة من الصوديوم كولورايد أعلى من النسب العادية للأشخاص الآخرين .
والجدير بالذكر أن في حالة حدوث ارتفاع في درجة الحرارة أو كان هنالك جراحة لتعديل جنس الطفل أو كان هنالك أي نوع من الصدمات النفسية ينصح الآباء والأمهات بزيادة نسبة الهيدروكورتوزون مضاعفة الجرعة من ضعفين – 3 أضعاف حتى ينتهي العارض الذي أصاب الطفل وإذا كان هنالك إسهال أو استفراغ (نزلة معوية) لابد أخذ هرمون الكورتوزول (الهيدروكورتوزون) عن طريق الوريد حيث عندما يتم أخذه عن طريق الفم لا يكون له مفعول حيث يفقده هذا الطفل مع الإخراج للخارج .كذلك ينبغي لجميع المرضى ارتداء أو حمل هويات تثبت أن لديهم قصور الغدة الكظرية حيث لا سمح الله عند حدوث هبوط الدورة الدموية يكون الطبيب المعالج لديه العلم بالمرض مما يتيح سرعة علاج هذا الطفل .

كيفيه علاج النوع الغير كلاسيكي :
بالنسبة للنوع الغير كلاسيكي كثير من الأطفال يحتاجون إلى علاج الهيدروكورتوزون وكذلك العلاجات الضرورية لتخفيف نسبة الأندروجين في الجسم وعلى سبيل المثال (العقارات المضادة للأندروجين) .
العلاج قبل الولادة في حالات الحمل الأخرى عند العائلة التي لديها أفراد مصابين بهذا المرض يمكن من تشخيص المرض خلال فترة الحمل وخصوصاً قبل الأسبوع الثامن من الحمل وكذلك ممكن إعطاء الأم عقار الديكساميثازون المسئول على تخفيف غموض الأعضاء التناسلية وينبغي عمل التحاليل خلال فترة الحمل باستمرار .
كذلك من طرق علاج هذا المرض بالإضافة إلى العلاجات التي ذكرناها سابقاً هنالك تدخل جراحي تجميلي وهو ضروري جداً للحالات التي يكون هنالك فيها تشوه في الأعضاء التناسلية الخارجية ويبدأ الجراح بعمل الجراحات وهي عادة ً تكون عدة جراحات من عمر شهرين – 6 شهور وهي ضرورية جداً لتغيير المظهر الخارجي للأعضاء التناسلية فعلى سبيل المثال يكون هنالك استئصال للكظر وتقصير طول البظر إلى الطول الطبيعي وكذلك عمل الجراحات المختلفة من أجل تعديل المنظر الخارجي لهذا المرض .

ماهي مضاعفات هذا المرض ؟
من أهم المضاعفات هو النمو والتطور الجسدي لهؤلاء الأطفال المصابين بتضخم الغدة الكظرية الخلقية الوراثية فيجب على الطبيب المعالج متابعة زيادة الوزن والطول خلال فترة العلاج المستمرة على مدار الحياة ، وينصح في فترة الطفولة والمراهقة أن تكون المتابعة مرة كل 3 أشهر ، وكذلك يجب على الطبيب المعالج متابعة علامات ارتفاع هرمون الأندروجين التي ذكرناها سابقاً وأهمها ظهور الشعر بشكل كبير في أنحاء الجسم المختلفة .كذلك من الأشياء الضرورية التي يتابعها الطبيب مستوى ضغط الدم هل هو منخفض أو مرتفع موذلك من أجل الحفاظ على نسبة الضغط في المعدل الطبيعي .ومن مضاعفات هذا المرض كذلك البلوغ المبكر وذلك إذا كان هنالك تأخر في التشخيص أو كان الطفل غير منتظم على العلاج لذلك ننصح الآباء والأمهات بالتقيد الشديد الصارم لأخذ هذا الدواء في الأوقات المحددة وبالجرعات التي تم وصفها من قبل الطبيب المعالج لأن إذا كان هنالك عدم انتظام في العلاج فمن أكبر مشاكل هذا المرض هو حدوث البلوغ المبكر .كذلك لابد من متابعة الأملاح عند الطفل المريض بشكل دوري وخصوصاً معدن الصوديوم ومعدن البوتاسيوم ، وكذلك عمل تحليل الهرمونات بشكل متواصل .

نصائح عامة للطفل المصاب بنقص هرمون الغدة الكظرية ويجب عليه مايلي :•
أن يضع أسوارة في اليد يكتب عليها أنه مصاب بنقص في هرمونات الغدة الكظرية أو يضع كرت صغير في أحد جيوب الملابس أو في المحفظة أو في الحقيبة الشخصية يوضح اسم المرض واسم الطبيب المعالج ورقم التليفون واسم ورقم تليفون أحد المقربين لهذا الطفل وأن يكون كذلك متضمناً معلومات عن نوع العلاج وجرعة العلاج المستخدمة ، وكذلك توصية موجودة في هذا الكرت تشير أن إذا كان هذا الطفل ملقاة ومغمى عليه بسبب هذا المرض ينقل إلى أقرب مركز صحي ويتم إعطاؤه الكورتوزون عن طريق الوريد بأسرع وقت ممكن .
كذلك في حالة السفر يجب أن يكون لديه تقرير طبي يوضح ماتم ذكره سابقاً من أجل أن يكون الطبيب المعالج في الدولة الأخرى محيطاً بمرض هذا الطفل وبنوع العلاج وجرعة العلاج وكذلك إذا كانت هنالك إمكانية لهذا الطفل وأهله أن يصطحبون معهم حقنة من الكورتوزون الوريدي وذلك لاستخدامها في أي حالة طارئة صاحبت هذا الطفل في خلال فترة السفر أو عند وصوله للدولة الأخرى ويجب عدم التردد باستشارة الطبيب ومراجعته عند حدوث أي التهابات أو حرارة شديدة أو إسهال حيث التأخيرلمراجعة الطبيب أو المركز الصحي لربما يكون له مضاعفات حادة على هذا الطفل .